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ALTERACIONES DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN EL TRASTORNO
BIPOLAR
Entrevista exclusiva a
Carla Torrent Font
Psicóloga
del Programa de Trastornos Bipolares
Institución:
Departamento de Psiquiatría. Hospital Clínic y Provincial de Barcelona, España
"Los
trastornos de la conducta alimentaria son frecuentes entre los pacientes bipolares,
pero a pesar de ello las publicaciones sobre el tema son escasas. La prevalencia
de anorexia o bulimia oscila entre 4% y 6% en éstos pacientes. "
La
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) tuvo el agrado de entrevistar
a la Psicóloga Carla Torrent Font, en referencia al artículo “Una escala autoaplicada
para las alteraciones de la conducta alimentaria en el trastorno bipolar: Bipolar
Eating Disorder Scale (BEDS) de Barcelona”
editado
en Actas Españolas de Psiquiatría 2004; 32 (3):127-131
Preguntas
formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema
de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC.
Barcelona,
España (especial para SIIC):
¿Cuáles son los métodos disponibles
para evaluar las alteraciones alimentarias en general?
En
el diagnóstico de la anorexia y de la bulimia nerviosas, la identificación y el
registro de los síntomas tienen relevancia decisiva. Estos síntomas van desde factores
físicos hasta conductuales, cognitivos y emocionales. Algunos son más aparentes,
como la pérdida de peso pronunciada, la amenorrea y los síntomas corporales secundarios;
otros lo son menos, como la actitud hacia la comida, la imagen del propio cuerpo,
los rasgos de la personalidad, la psicopatología previa y los déficit comunicativos,
sociales y cognitivos.
En
los trastornos de etiología y patogenia complejas, como los de la alimentación,
son de vital importancia la adecuada exploración psicopatológica y conductual, el
análisis y el registro estandarizado de las distintas áreas conflictivas, tanto
durante la fase inicial de diagnóstico como durante la fase de tratamiento. Además
de la evaluación médica, la evaluación psiquiátrica es básica y deberá incluir la
historia clínica, un estudio psicológico y la evaluación familiar.
En
los últimos años se describieron numerosas pruebas psicométricas y autoinformes
para la exploración de los distintos factores presentes en estos pacientes, los
más utilizados son: Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE), Henderson, 1987;
Eating Disorder Inventory (EDI) Garner, 1983; Body Shape Questionnaire (BSQ), Cooper,
1987; Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ), Stunkard 1985; Mizes Anorectic Cognitions
(MAC), Mizes, 1988; Bulimia Test, Revised (BULIT-R), Smith, 1984; Questionnaire
on Eating and Weight Patterns, Revised (QEWP-R), Spitzer, 1994, y Eating Disorder
Examination (EDE), Fairburn, 1993. En ellas se evalúan distintas dimensiones relacionadas
que afectan la conducta alimentaria de una persona: actitud frente a la alimentación,
conducta, peso, imagen corporal, aspectos cognitivos.
¿Cuáles de ellos son específicamente
aplicables para el trastorno bipolar?
Los
instrumentos descritos en la pregunta anterior, además de ser bastante extensos,
no tienen en cuenta las características especiales que conforman el trastorno bipolar,
por lo tanto, hasta ahora no existía ningún instrumento para evaluar de forma específica
las alteraciones alimentarias en el trastorno bipolar. Puesto que la mayoría de
las personas con enfermedad bipolar presentan quejas inespecíficas o formas atípicas
o incompletas de trastorno alimentario se diseñó un instrumento, la escala BEDS,
que abarca un amplio abanico de problemas relacionados específicamente con los que
refieren los pacientes bipolares, y que resulta sencilla y fácil de aplicar.
¿Cuál es la prevalencia general de los
trastornos alimentarios?
Los
trastornos de la alimentación son patologías que incrementaron en mayor medida su
incidencia en los últimos años. La mayoría de personas afectadas por estos trastornos
son mujeres adolescentes, si bien cada vez es mayor la prevalencia en hombres y
adultos. Es muy difícil precisar los datos epidemiológicos reales, pues en una gran
mayoría de casos estos trastornos no son diagnosticados debido a que las pacientes
raramente revelan o comunican sus síntomas a los profesionales de la salud y también
es infrecuente que lo hagan en el ámbito familiar.
Tan
sólo en EE.UU. cerca de 8 millones de adolescentes y adultos jóvenes tienen síntomas
de trastornos alimentarios; de éstos, más del 90% son mujeres y más del 75% son
adolescentes, se estima que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa afectan aproximadamente
1.2 millones de mujeres en ese país. Otros autores afirman que, paradójicamente,
la incidencia de la anorexia nerviosa entre las mujeres jóvenes con mayor riesgo
de padecerla no se incrementó significativamente, mientras que sí lo hizo entre
las de 20 y 30 años.
Por
término medio, la incidencia de la anorexia nerviosa es de 20 a 30 mujeres menores
de 25 años por 100 000 habitantes, con una prevalencia de 0.5% a 1%. La incidencia
y la prevalencia de la bulimia nerviosa presentan cifras variables, entre 1% y 13%
y entre 1% y 20%, respectivamente. Además de la anorexia y la bulimia nerviosas,
los síndromes parciales (trastornos alimentarios que no cumplen todos los criterios
para los anteriores) tienen prevalencia e incidencia elevadas en la población adolescente.
De este manera encontramos estudios con una prevalencia de 3.3% y 3.2% para el trastorno
por atracón, y de prevalencias a lo largo de la vida para los trastornos de la conducta
alimentaria no especificados de 3%.
¿Cuál es la frecuencia de asociación
entre los trastornos bipolares y otras patologías psiquiátricas?
El
trastorno bipolar presenta una elevada comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.
Las cifras más altas de comorbilidad corresponden a los trastornos por abuso y dependencia
de sustancias y trastornos por ansiedad. Se estima que alrededor de 50% de los pacientes
bipolares tiene un trastorno comórbido por abuso de sustancias. Respecto de los
trastornos de ansiedad, que incluyen ansiedad generalizada, angustia, trastorno
obsesivo compulsivo y fobias, podrían afectar hasta un 20% de los pacientes bipolares,
aunque algunos de los autores elevan estas cifras al doble. El tercer diagnóstico
comórbido más frecuente es el de trastorno de personalidad, varios estudios constataron
que 40% a 50% de los pacientes cumplen criterios para ser diagnosticados con trastorno
de la personalidad, con preponderancia de los grupos B y C. Algunos trastornos de
personalidad que se presentan frecuentemente en pacientes bipolares son el obsesivo
compulsivo, el límite, el narcicista y el evitativo; además, se aprecia también
comorbilidad con trastorno de la personalidad antisocial e histriónico.
Los
trastornos de la conducta alimentaria son frecuentes entre los pacientes bipolares,
pero a pesar de ello las publicaciones sobre el tema son escasas. La prevalencia-vida
del trastorno bipolar entre los pacientes afectados de anorexia o bulimia oscila
entre 4% y 6%, si bien algunos autores sitúan estas cifras por encima del 10%.
Respecto
de otras patologías psiquiátricas, la prevalencia del trastorno por control de impulsos
en el trastorno bipolar se sitúa entre 13% y 23%. Un estudio reciente sugiere que
el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es sumamente prevalente
en el trastorno bipolar. En ese estudio, 8 de 14 (57%) adolescentes bipolares que
habían sido hospitalizados para el tratamiento de manía aguda o hipomanía también
cumplían criterios para déficit de atención con hiperactividad.
¿Podría explicar la influencia del patrón
estacional en los trastornos bipolares?
Entre
10% y 20% de los pacientes bipolares están influidos por el cambio de estación.
Hay pacientes que tienen cierta tendencia a presentar el mismo tipo de episodio
en coincidencia con determinada estación del año. Es lo que se conoce como patrón
estacional. Generalmente se compone de depresión invernal e hipomanía o manía en
primavera-verano pero también existe el patrón inverso. Esta alteración está relacionada
con los cambios en el número de horas de luz solar, por lo tanto, es mucho más común
en países alejados del ecuador, en los que hay mucha más variación de disponibilidad
de luz solar entre verano e invierno. Las depresiones invernales suelen incluir
en sus síntomas el aumento de la ingesta y más específicamente el craving por carbohidratos
(presente sobre todo en mujeres, con una proporción de 4:1). El craving por carbohidratos
se asocia a un déficit serotoninérgico y existen datos sobre mejoría subjetiva del
tono tímico una vez finalizado el episodio de craving. Los trastornos de la conducta
alimentaria en las depresiones atípicas presentan cierto grado de similitud fenomenológica
con los síntomas bulímicos, en particular por la existencia de pérdida de control
sobre la conducta alimentaria.
El
tratamiento para esta alteración del curso del trastorno bipolar es la fototerapia,
este tratamiento se basa en el uso de lámparas de luz blanca hiperintensa que deben
utilizarse a diario, preferentemente durante la mañana, en la época de menor período
de luz (invierno).
¿Cuáles
son los trastornos alimentarios prevalentes entre los pacientes
bipolares?
Disponemos
de pocos estudios llevados a cabo sobre patología alimentaria y trastorno bipolar pesar de la frecuente comorbilidad que
podemos observar en la clínica diaria. Los escasos estudios realizados confirman
la asociación mórbida entre trastornos bipolares y alimentarios y en particular
entre bulimia y trastorno bipolar tipo II. Sin embargo, la mayoría de los problemas
de conducta alimentaria presente en pacientes bipolares no cumplen, por sus características
y gravedad, criterios para un trastorno específico de la conducta alimentaria.
Aunque
se describió la concurrencia de bulimia nerviosa y depresión, la asociación entre
bulimia nerviosa y manía carece de evaluaciones sistemáticas. Algunos estudios observaron
índices elevados de trastorno bipolar en pacientes con bulimia nerviosa y sus familiares,
lo cual sugiere una asociación entre estos trastornos. El índice de bulimia comórbida
en el trastorno bipolar se sitúa en entre 2% y 15%. En un estudio de 1996 se observó
que 13% de los pacientes cumplían criterios para trastornos por atracón, 25% mostraban
síndrome de trastorno por atracón parcial, y 16% de los pacientes se daban atracones
nocturnos además de durante el día. Otro estudio sugería que la bulimia nerviosa
se presentaba con más frecuencia en pacientes mixtos que en los maníacos puros.
Sin embargo, se obervó un índice aumentado de trastorno bipolar, sobre todo de tipo
II, en diversos estudios epidemiológicos de pacientes con bulimia nerviosa.
¿Podría definir que es la BEDS?
Para
atender la necesidad de poder determinar la efectividad de los enfoques terapéuticos
sobre los hábitos alimentarios del paciente bipolar resulta imprescindible disponer
de un instrumento de medida de las alteraciones en la conducta alimentaria específico
para dichos pacientes, que demuestre en términos de validez y sensibilidad el cambio
de su adecuación para el estudio de esta sintomatología, y que demuestre factibilidad
suficiente para su uso en el servicio de
Psiquiatría, por esta razón se creó la
Bipolar Eating Disorder Scale Barcelona (BEDS) que constituye el primer instrumento
de screening de las alteraciones alimentarias en el trastorno bipolar. Es una escala
sencilla, breve y autoaplicada que proporciona una medida de intensidad de los problemas
alimentarios de los pacientes bipolares, del mismo modo que una escala para la ansiedad
permite evaluar dicho síndrome en pacientes con diagnóstico primario distinto de
trastorno de ansiedad. Se seleccionaron los 10 puntos relacionados con los problemas
más comúnmente expresados. Los puntos se pueden dividir en diferentes grupos: los
que hacen referencia a la regularidad de los hábitos, a la influencia del estado
de ánimo en la ingesta alimentaria, trastornos de la conducta alimentaria –como
los atracones–, el mecanismo regulador de la saciedad, el hecho de comer de manera
compulsiva y el craving de carbohidratos. Los puntos tienen cuatro posibles respuestas
(0 = nunca, 1 = algunas veces, 2 = a menudo, 3 = siempre). El total se obtiene sumando
la puntuación de cada ítem, por lo tanto, la puntuación total puede ir de 0 a 30.
Los pacientes con puntuaciones superiores a 13 probablemente sufran alteraciones
relevantes en su conducta alimentaria.
¿Cuál es su aplicación y su importancia
en el contexto del trastorno bipolar?
Esta
escala permite evaluar la intensidad y la frecuencia de las diversas alteraciones
de la conducta alimentaria. La detección de estas alteraciones nos permitirá realizar
una intervención individualizada para nuestros pacientes, para ver exactamente cuáles
son sus mayores dificultades y cómo repercuten éstas en su calidad de vida. Para
el trastorno bipolar es fundamental la medicación, pero también es muy importante
la regularidad de los hábitos: del sueño, alimentarios... Muchas de las alteraciones
de la conducta alimentaria que presentan los pacientes bipolares provocan un importante
aumento de peso que genera gran malestar psicológico (deterioro de la autoimagen
y la autoestima), así como posibles complicaciones físicas en un futuro. Asimismo,
estudios recientes concluyeron que los pacientes obesos con trastorno bipolar presentan
peor pronóstico que los pacientes que no tienen sobrepeso.
Todo
ello hace necesario plantearse un enfoque conjunto que tenga en cuenta los diferentes
factores relacionados con el aumento de peso a fin de poder mejorar el tratamiento
y diseñar programas de intervención para regular el peso de nuestros pacientes y
facilitar pautas destinadas a una educación nutricional para mejorar así su calidad
de vida. Por tanto, la BEDS será de ayuda en el contexto del trastorno bipolar,
para
optimizar el tratamiento de nuestros pacientes de forma multidisciplinaria,
de modo que intervengan criterios nutricionales, farmacológicos y psicológicos,
de esta forma lograremos mayor cumplimiento del tratamiento y mantenimiento del
peso perdido a largo plazo.
¿Cómo fue construida la escala y qué
evalúa?
La
escala fue constituida a partir de dos fuentes: puntos de otras escalas de patología
alimentaria ya existentes, adaptados a las preocupaciones planteadas al respecto
por nuestros pacientes, en la práctica clínica diaria y las propias características
de la enfermedad bipolar, y un listado de síntomas referido por una amplia muestra
de 350 pacientes pertenecientes al programa de trastornos bipolares del Hospital
Clínico de Barcelona, a los que se les preguntó acerca de dificultades en sus hábitos
alimentarios. A partir de allí se realizó una selección de puntos, se eliminaron
los menos citados y los redundantes y una comisión de expertos en trastorno bipolar
y en patología alimentaria seleccionó los 10 más significativos. Posteriormente
un grupo más amplio de expertos realizó algunas modificaciones en su redacción y
el formato de la escala y dio su aprobación. El resultado es el diseño de esta sencilla
escala, que implica muy poco tiempo de ejecución, y es autoaplicada. El punto de
corte se estima a partir de la mediana de una muestra de controles sanos (n = 55)
más dos desviaciones estándar. La escala permite evaluar la intensidad y la frecuencia
de las diferentes alteraciones de la conducta alimentaria en el trastorno bipolar.
¿Qué cambios se esperan a partir de su
aplicación?
Antes que nada, estamos en vías
de validar la escala en otros países europeos, y queremos que no sólo sirva como
instrumento de screening sino que la escala BEDS pueda servir también de índice
predictor de aumento de peso, evaluar los pacientes antes de iniciar un tratamiento
farmacológico, y observar si correlacionan las puntuaciones más elevadas en la BEDS
con el perfil de pacientes con más tendencia al aumento de peso, lo que nos podría
dar muchas pistas respecto de qué tratamiento será más adecuado para cada paciente
y también qué intervención se puede realizar desde el primer momento
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