Por David J. Miklowitz, PhD. Profesor Asociado de Psicología, University of Colorado at Boulder, Estados Unidos.

          Traducción de Alberto Pérez Medina, MD. Profesor Asistente de Psiquiatría, Facultad de Ciencias de la Salud, Programa de Medicina, Universidad del Quindío

ABSTRACT

          El curso del Trastorno Bipolar (TB) está marcado por recaídas y remisiones, aun cuando el paciente se encuentre en farmacoterapia adecuada. Esta variabilidad en el curso del trastorno puede ocurrir en parte porque el TB está afectado por estresores socioambientales, en particular eventos vitales significativos y relaciones familiares conflictivas.

          Teniendo en cuenta estos factores, los clínicos han prestado mayor atención a los tratamientos psicosociales como coadyuvantes útiles de la farmacoterapia. En este artículo, se describe un programa de tratamiento psicosocial conocido como Tratamiento Psicoeducativo Enfocado a la Familia (PEF). Llevado a cabo en combinación con la farmacoterapia durante el periodo de postestabilización, la PEF comienza con una evaluación del ambiente conyugal y familiar. Luego, en tres módulos consecutivos, los participantes reciben educación acerca de la naturaleza, causas y tratamiento del TB, entrenamiento en mejoramiento de la comunicación y en habilidades para resolver problemas.

          Los objetivos globales del programa consisten en restablecer el equilibrio familiar y en mejorar el funcionamiento clínico del paciente después del episodio agudo del trastorno.

          Se presenta un estudio de caso ilustrativo del enfoque y se revisan las orientaciones futuras de la PEF.

INTRODUCCION

          El tratamiento farmacológico del TB está más avanzado que el de cualquier otro trastorno psiquiátrico y existe actualmente un amplio consenso acerca de cómo tomar decisiones fármaco terapéuticas con los pacientes (1).

          La evidencia de que el carbonato de litio es efectivo en las fases aguda, de continuación y de mantenimiento del trastorno es abrumadora (2-4) y existe un interés creciente en la eficacia de los anticonvulsivos, especialmente para los síntomas o presentaciones atípicas del curso del trastorno, como los episodios mixtos o los ciclos rápidos (3,5,6).

          Sin embargo, aún con los beneficios de la farmacoterapia óptima, los pacientes presentan recurrencias. Los estudios prospectivos han demostrado que, a pesar del tratamiento farmacológico activo, cerca del 40% de los pacientes con TB recaen en un año, el 60% en dos años y el 73% en cinco años (7-10). De los que no recaen, entre el 46% y el 56% muestran periodos de síntomas maniacos o depresivos (10,11). Del 13% al 20% son cicladores rápidos que experimentan cuatro o más episodios por año (2,6).

          La eficacia de los medicamentos se disminuye por las altas tasas de descontinuación e incumplimiento de los pacientes bipolares (12,13). En el extremo optimista, el cumplimiento con los anticonvulsivos parece mejor que con el litio (14), aunque los datos sobre este aspecto son escasos.

          Además del problema de las recaídas, los pacientes con TB tienen cursos variables a lo largo del tiempo. Kukopulos et al (15) demostraron que el 39% de los pacientes presentan ciclos circulares continuos, sin intervalos asintomáticos. Además, el 24% tiene un curso caracterizado por depresión seguido de manías, seguidos por periodos de eutimia. Ambos patrones predicen una pobre respuesta al litio (6). En un estudio (Kalbag y Miklowitz, datos sin publicar, 1998), sólo el 18% de los pacientes con TB pudieron clasificarse como "clásicos", con episodios maniacos o depresivos distintos, plenamente sindromáticos. De 56 pacientes, el 23% tuvieron episodios plenamente maniacos pero no depresiones mayores y el 42% tuvo cursos del trastorno que incluían periodos significativos de epsodios mixtos. Otro 17% presentó periodos distímicos largos (de más de un año) alternantes con periodos de manía o depresión.

          El TB también afecta signficativamente el funcionamiento social y ocupacional de los pacientes. Coryell et al (16) encontraron que más del 50% de los pacientes bipolares mostraron disminuciones en el funcionamiento ocupacional a lo largo de cinco años después de un episodio del trastorno. Gitlin el al (10) observaron pobres resultados ocupacionales y sociales en el 35% al 39% de su muestra, a lo largo de periodos de 4.3 años en promedio. Este trastorno también se asocia con costos sociales como altas tasas de divorcio y separaciones, complicaciones de la salud general, problemas legales, y altas tasas de trastornos psiquiátricos entre los hijos (2,4,16,17).

          Teniendo en cuenta las limitaciones de la farmacoterapia como tratamiento único, los investigadores han dirigido su atención a los tratamientos psicosociales como coadyuvantes útiles de la farmacoterapia (18-20).

          Sin embargo, para desarrollar tratamientos psicosociales eficaces, se debe tener conocimiento de los factores de estrés psicosocial que afectan el curso del trastorno (21-26) (también, Malkoff-Schwartz et al, datos sin publicar, 1997). Este artículo revisa parte de la evidencia de los factores psicosociales que tienen valor pronóstico en el TB y describe un enfoque de tratamiento psicosocial conocido como Tratamiento Psicoeducativo Enfocado a la Familia (PEF), que se encuentra actualmente en investigación empírica en ensayos clínicos controlados. Se presenta un estudio de caso para ilustrar el enfoque terapéutico.

FACTORES PSICOSOCIALES RELEVANTES EN EL CURSO DEL TRASTORNO BIPOLAR

          Se ha examinado el estrés socioambiemtal en relación con el TB en el campo de los eventos vitales y las perturbaciones del ambiente familiar. Este artículo se concentra en el último, pero se revisa brevemente la evidencia para el primero.

          Entre los pacientes bipolares existe una tasa más alta de eventos familiares estresantes precedentes a los episodios maniacos o depresivos que durante los intervalos precedentes a los periodos asintomáticos, aun cuando los investigadores excluyen aquellos "eventos dependientes" que pudieran haber resultado de la conducta, la psicopatología o la personalidad del paciente (22). Además, Ellicott et al (24) han demostrado que los pacientes bipolares con puntajes altos en los eventos vitales estresantes tienen 4.5 veces mayor riesgo de presentar una recaída de su trastorno durante un seguimiento a dos años que aquellos con puntajes medianos o bajos. Los pacientes bipolares toman más tiempo para recuperarse (promedio de 395 días) de un episodio del trastorno, si un evento vital severo e independiente (p.ej.: la muerte de un miembro de la familia) ha ocurrido durante o antes de un episodio del trastorno, que si el evento no hubiera ocurrido, aun cuando el paciente reciba tratamiento con el estado del arte de la farmacoterapia (25,26).

          Los eventos que alteran el ciclo sueño/vigilia (p.ej.: viaje aéreo trasatlántico, nacimiento de un bebé) parecen tender a precipitar episodios maniacos (Malkoff-Schwartz et al, datos sin publicar, 1997).

          Algunos investigadores postulan que los pacientes con trastornos del estado de ánimo se sensibilizan cada vez más al estrés, de manera que los episodios tienden a ocurrir autónomamente y con estrés mínimo (efecto kindling). Una implicacion de este intrigante modelo es que los eventos vitales estresantes provocarían episodios en los primeros estadios del TB pero no en los últimos y, por extensión, que el tratamiento psicosocial es más efectivo después del primero o segundo episodios de la enfermedad. Sin embargo, datos recientes de Hammen y Gitlin (21) son consistentes con este modelo. De hecho, estos investigadores encontraron que entre los pacientes con TB que presentaban recurrencias, aquellos con un mayor número de episodios previos (nueve o más), tenían mayores probabilidades (76%) de haber experimentado un impacto vital importante en los seis meses anteriores a la recurrencia que aquellos con menos (ocho o menos) episodios (40%). Además, los pacientes con un mayor número de episodios previos recaían más rápidamente luego de un evento vital que aquellos con menos episodios previos. Se requieren más pruebas directas del modelo kindling/sensibilización para confirmar completamente su validez.

          Los estudios del ambiente familiar de los pacientes con TB se han concentado en la emoción expresada (EE). Un constructo bien conocido entre los investigadores de la esquizofrenia, la EE se refiere a las actitudes emocionales de los parientes cercanos de un paciente con un trastorno psiquiátrico concurrente.

          Existe evidencia de más de veinte estudios prospectivos de que pacientes con esquizofrenia que se reintegran a hogares con alta EE (críticos, hostiles y/o emocionalmente sobreenvueltos) tienen mayores posibilidades de recaer entre 9 meses y un año, que aquellos que lo hacen a hogares con baja EE.

          La medición de la EE se obtiene de las respuestas de los familiares a la Camberwell Family Interview (CFI), una entrevista cara a cara de 1-1.5 horas de duración que examina el desarrollo del periodo más reciente del trastorno de un paciente y las reacciones emocionales de sus familiares a este curso de eventos.

          Una pareja o familia se considera con alta EE si el cónyuge o un familiar expresan muchas críticas al paciente (p.ej. : "me molesta su falta de responsabilidad para sus cosas"), hostilidad ("no soporto hablar con él"), o si muestran evidencia significativa de sobreenvolvimiento (preocupación excesiva o sobreprotección; p.ej.: "cuando me entero que ella no ha comido, yo tampoco puedo comer"). Cuando ningún familiar expresa estas actitudes, la pareja o la familia se considera baja en EE. Aunque la EE se considera como una variable dicotómica (alta vs baja) para propósitos investigativos, mide claramente dimensiones del comportamiento que caracterizan a la mayoría de los familiares en algún grado.

          En dos estudios separados, se encontró que pacientes con episodios maniacos o mixtos que regresaron a familiares o cónyuges con alta EE luego del episodio, tenían por lo menos el doble de posibilidades de recaer en la manía o la depresión en un seguimiento de nueve meses a un año, en relación con pacientes que se reintegraron con familiares con baja EE. El primer estudio (23), llevado a cabo en la Universidad de California en Los Angeles (UCLA), demostró esta relación en pacientes jóvenes, de inicio reciente que vivían primariamente con sus padres biológicos. El segundo estudio (33), llevado a cabo en la Universidad de Colorado en Boulder, demostró una relación similar en pacientes más viejos y más crónicos que vivían, con mayor frecuencia, con sus cónyuges.

          Priebe et al (34), en un estudio alemán encontraron que los niveles de EE entre los cónyuges predecía la reaparición de los síntomas de pacientes bipolares, en un seguimiento a nueve meses. En una muestra norteamericana, O’Connell et al (35) encontraron que las actitudes con alta EE entre padres y cónyuges se asociaban respectivamente con bajos puntajes en el GAF del DSM-IV en pacientes bipolares, en un año de seguimiento. En esta forma, la EE es un predictor del curso del trastorno a corto plazo.

          Los resultados con respecto a la EE no implican que deba cupabilizarse a los familiares de la causa de las recaídas. De hecho, una serie de estudios sugieren que las actitudes relacionadas con la EE predicen procesos de interacción bidireccionales entre los pacientes y sus familiares cercanos, y por lo tanto, debería considerarse como unos indicadores que conducen a perturbaciones en la familia como un todo. Específicamente, tanto en las muestras de esquizofrenia como de TB, los niveles de EE evaluados durante el episodio agudo predicen una argumentación de contrapunteo en escalada entre pacientes y familiares durante el periodo posterior a la atención (las semanas o meses posteriores al pico del episodio psicótico o maniaco) (36-39). Las actitudes con alta EE también predicen bajos niveles de funcionamiento global en la relación paciente/familiar durante el periodo posterior a la atención del trastorno (40), medido con el GARF del DSM-IV (41).

          La investigación básica sobre los factores de riesgo psicosocial en los principales trastornos psiquiátricos tiene como objetivo final el desarrollo de estrategias de intervencion para modificar estos factores de riesgo. La discusión precedente plantea la posibilidad de que los programas de intervención psicosocial, en conjunción con la farmacoterapia estándar, dirigidos a modificar el medio familiar y social, puedan conducir a mejores resultados clínicos que los observados con la farmacoterapia únicamente.

          La Tabla 1 describe los objetivos centrales de la PEF (20). Estos resultados se derivan directamente de nuestras observaciones en investigación con pacientes bipolares. El tratamiento asume que la comunicación y las perturbaciones en la comunicación observadas entre los miembros de la familia – subsumidas bajo encabezamientos algo reduccionistas como los de la EE – reflejan los efectos desorganizadores del episodio agudo sobre la unidad familiar. Un episodio del trastorno, en particular el que implique conducta maniaca o depresiva, es bastante traumático para el paciente, los padres o el cónyuge. Como consecuencia, el paciente y los miembros de la familia con frecuencia necesitan un marco conceptual para la comprensión de por qué y cómo ocurrió el episodio. Este es el caso particular de los pacientes y familiares que se enfrentan con el primer episodio de un trastorno bipolar, pero también para pacientes y familias con múltiples episodios. Para restablecer el equilibrio familiar y reducir el impacto traumático de un episodio depresivo o maniaco, la PEF funciona con cuatro componentes terapéuticos interrelacionados (20-42):

1. Una evaluación del medio conyugal o familiar
2. Psicoeducación para el paciente y la familia acerca del TB
3. Entrenamiento en mejoramiento de la comunicación
4. Entrenamiento en habilidades para la resolución de problemas

          Generalmente, la PEF se lleva a cabo en 21 sesiones ambulatorias (12 semanales, 6 bimensuales, y 3 mensuales) después de un episodio agudo, e involucra al paciente y a sus seres queridos, generalmente padres, cónyuge, o hijos. El tratamiento comienza con una serie de evaluaciones de la familia, incluyendo una evaluación del estado de EE de los familiares cercanos, empleando la Camberwell Family Interview y el comportamiento interaccional de la pareja o la familia, empleando discusiones de resolución de problemas basadas en el laboratorio, programadas durante el periodo post-agudo de estabilización. 

          Durante las fases iniciales de la PEF los pacientes todavía se están recuperando del trastorno episódico del estado de ánimo que los condujo al tratamiento. La psicoeducación, el primer módulo, proporciona a los pacientes y a sus familiares un marco conceptual para comprender lo que ocurrió durante el episodio. En siete o más sesiones semanales, el terapeuta proporciona amplia información a los participantes acerca de la naturaleza, orígenes, y tratamientos del TB.

          Empleando un formato didáctico, el terapeuta revisa los signos y síntomas del paciente antes de los episodios maniacos o depresivos, el papel que los eventos vitales, la interrupción del sueño, la medicación y la no adhesión, o el conflicto familiar pudieron haber jugado en el último episodio; los orígenes genéticos, biológicos y psicosociales del TB; y la importancia de la medicación en el régimen de mantenimiento a largo plazo en la comunidad.

          El terapeuta también dirige un simulacro de recaída con la familia (43), para desarrollar planes de emergencia en el caso de que el paciente presente síntomas maniacos o depresivos (p.ej.: decidir quién llamará al médico para acordar una evaluación de emergencia o una hospitalización). Muchos problemas emocionales surgen entre las familias de los paciente bipolares durante esta fase del tratamiento, incluyendo la negación por parte del paciente o sus familiares de la realidad del trastorno, dificultades en distinguir el trastorno del temperamento o personalidad premórbidos del paciente y temores acerca de la enfermedad y su impacto sobre el futuro del paciente o su familia.

          El entrenamiento en el mejoramiento de la comunicación es tal vez el método más directo para manejar las actitudes de EE de los familiares y el correspondiente comportamiento interaccional. Generalmente comienza una vez el paciente ha alcanzado un nivel de estabilización del episodio agudo e ingresa a la fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico. En siete o más sesiones semanales y bisemanales, a los participantes se les enseña cuatro habilidades básicas de comunicación que les ayudan a manejar el estrés y el conflicto intrafamiliar y extrafamiliar: escucha activa, emisión de realimentación positiva, emisión de realimentación negativa, y solicitud de cambios en las conductas de otros miembros de la familia. El entrenamiento en comunicación se basa en sesiones internas de juego de roles y sesiones caseras de ensayo de las habilidades.

          Si el paciente ha estado clínicamente estable hasta este momento (p. Ej.: los primeros cinco meses después del episodio índice), el paciente y sus familiares generalmente están listos para resolver problemas específicos de la vida. El entrenamiento en habilidades para resolver problemas (de cuatro a cinco sesiones bisemanales o mensuales) se dedica a los conflictos que típicamente acompañan las fases postepisodio del TB. Nosotros (20) hemos identificado cuatro áreas problemáticas principales, destacadas por las familias: problemas en relación con el uso y cumplimiento de la medicación; reasumir el trabajo y los roles sociales previos; el daño causado por el paciente a su vida ocupacional, finanzas y relaciones durante el episodio agudo, y conflictos en la relación y la convivencia. A los participantes se les enseña un esquema por medio del cual pueden identificar, definir, generar, escoger e implementar soluciones a problemas nuevos o preexistentes de la vida familiar o individual. Por ejemplo, el paciente puede desarrollar planes con su cónyuge de cómo pagar las deudas ocasionadas durante el episodio maniaco o recuperar un trabajo perdido durante un episodio depresivo.

          La implementación exitosa de la PEF también depende de otro componente: la intervención en crisis. El periodo de estabilización ambulatoria luego del episodio agudo de un TB es un intervalo especialmente de alto riesgo. Como se discutió arriba, cerca del 40% de los pacientes bipolares muestran un retorno a un episodio depresivo o maniaco plenamente sindromático, durante un periodo de tratamiento ambulatorio de un año. A veces, estos periodos de enfermedad reflejan la continuación de un episodio no resuelto (recaídas), y a veces reflejan nuevos episodios del trastorno en un paciente que ya se había recuperado (recurrencias). El riesgo de suicidio consumado también es especialmente alto entre pacientes bipolares en los seis meses posteriores a una primera hospitalización. La PEF emplea el marco conceptual de la evaluación, la psicoeducación, el entrenamiento en comunicación y resolución de problemas, con el fin de manejar las recaídas, las recurrencias y otras crisis durante este periodo de alto riesgo.

PEF: UN CASO EJEMPLO 

          William, un hombre blanco de 21 años de edad desarrolló irritabilidad severa, alteraciones del sueño, incremento de la energïa y los intereses, grandiosidad, taquipsiquia, y pensamiento delirante durante sus estudios en la costa occidental. Fue hospitalizado y tuvo que retirarse de la escuela. Después de su egreso volvió a vivir con sus padres. Aceptó una prueba de divalproato sódico pero nunca admitió tener un trastorno. Cuando comenzó la PEF con sus padres, todavía estaba hipomaniaco.

          Durante una serie de evaluaciones familiares, la madre de William mostró signos de sobreenvolvimiento emocional (alta EE) con William, mientras que su padre tendía a abandonar la familia. Durante las interacciones familiares, la madre de William decidió seguirle los pasos intentando leerle el pensamiento e interpretar sus sentimientos no expresados. Le molestaba, como él se refería, que ella estuviera ‘terapeutizándome" y reaccionaría con hostilidad y rechazo de continuar con sus sugerencias. Ella se tornó hostil cuando éste la desairó, y a su vez dirigió su hostilidad contra su marido, quien los abandonaría más tarde. William comenzó a presentar la idea de abandonar su medicación.

          La psicoeducación ayudó a la familia a adquirir comprensión de lo que había ocurrido durante el episodio de William y de cómo sus conflictos actuales reflejaban un intento de adaptarse a un periodo de transición: el regreso de William a casa después de haberse "graduado"antes. Se les motivó a considerar el periodo postepisodio inmediato como una época de convalescencia, durante la cual William no podía funcionar en el nivel que se esperaba.

          Se revisaron los síntomas del episodio y se identificaron los factores que contribuyeron a su inicio, incluyendo el papel de posibles factores desencadenantes jugado por los estresores (en el caso de William, enfermarse de gripa, faltar a la escuela, y tener que trasnochar varias noches para ponerse al día) y factores genéticos (su historia familiar de trastornos del estado de ánimo). Se enfatizó continuamente el papel crucial que la medicación podría jugar en su recuperación. Aunque William nunca aceptó completamente tener un TB, accedió a continuar su medicación como resultado de lo aprendido en estas sesiones. Sus padres expresaron gran alivio por su deseo de participar en el tratamiento medicamentoso y familiar y su madre comenzó a guardar distancia.

          El entrenamiento en el mejoramiento de la comunicaciónse se centró en los comportamientos perseguidor-distanciador que caracterizaban la relación madre-hijo. Se motivó a William a participar en ejercicios de juego de roles para expresar su necesidad de límites más claros. A su vez, su madre quien guardaba temores significativos, reales fue motivada a expresar su frustración por su rechazo, para aliviar sus ansiedades. La participación del padre de William se estimuló a través de ejercicios de comunicación, en los que asumió un rol mayor en el monitoreo del estado de salud de William y de su reingreso gradual a la comunidad y la fuerza laboral.

          Hacia el final del entrenamiento en comunicación (aproximadamente 5 a 6 meses después de su egreso), el trastorno de William se había estabilizado y expresó su deseo de vivir por su cuenta. La resolución de problemas se enfocó en cómo podría pagar su arrendamiento, y qué grado y clase de contacto mantendría con sus padres, una vez dado de alta. Al final de los nueve meses de tratamiento, William permaneció estable y cumplidor con su farmacoterapia. Compartía un apartamento con su sobrino y había comenzado entranamiento como paralegal. Decidió no regresar a la escuela.

RESUMEN Y ORIENTACIONES FUTURAS

          Las fases aguda y postepisodio del TB generan estrés substancial para los pacientes y sus familares. Si no recibe tratamiento, las familias o parejas se involucrarán en conflictos significativos y la eficiencia en la resolución de problemas se verá limitada. Las situaciones de conflicto familiar son predictoras de posteriores recaídas del trastorno.

          La adición de la PEF a la farmacoterapia durante la fase postepisodio puede incrementar los efectos protectores de la familia y el matrimonio y proteger al paciente contra el estrés de los factores vitales intervinientes. Además de promover habilidades para manejar los conflictos familiares, la PEF ayuda a las familias a abordar la enfermedad, su ciclo natural, y la necesidad de tratamiento. Haciendo esto, las familias pueden alcanzar un mejor estado de equilibrio en la resolución del episodio agudo del trastorno.

          La PEF se encuentra actualmente en investigación en ensayos clínicos controlados en la Universidad de Colorado (46) y en la UCLA (47). Estos estudios están cerca de su culminación y los resultados sugieren altas tasas de retención de pacientes en el programa de nueve meses (79% a 86%), independientemente de si el tratamiento se lleva a cabo en los hogares de los participantes (el estudio de Colorado) o en una clínica ambulatoria (el estudio de la UCLA). La eficacia clínica diferencial de la PEF con la medicación, evaluada con enfoques de comparación (manejo estándar o intervención en crisis) está siendo evaluada en estos ensayos y serán reportados pronto (véanse referencias 46 y 47 para descripciones de los presupuestos guía y diseño de estos estudios).

          Una orientación futura se refiere a la aplicabilidad de los enfoques psicoeducativos dentro de un formato de grupo de apoyo mutuo. En la era de la reducción de costos en la atención en salud, un grupo de pacientes bipolares de apoyo, especialmente cuya agenda se oriente hacia estrategias de manejo del trastorno, puede ser una alternativa con buena relación costo-efectividad al formato de tratamiento de la familia sola. McFarlane et al (48) han demostrado la relación costo-efectiviadad del tratamiento de grupos multifamiliares vs familias únicas de pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, no se ha completado la investigación controlada de la eficacia de los grupos de apoyo para trastorno bipolar, ya sea dirigidos al paciente, a sus familiares o a la unidad familiar.