Mª Consuelo Llinares Zaragoza

Psiquiatra. Hospital Psiquiátrico Provincial de Alicante.

          Los trastornos afectivos han sido reconocidos y descritos desde los inicios de la historia escrita. En el antiguo Egipto, durante más de 3.000 años, las depresiones fueron tratadas por los sacerdotes, quienes reconocieron que éstas iban frecuentemente asociadas con la experiencia de una pérdida psicológica. Ejemplos de estas descripciones están en el Antiguo Testamento, donde se describe al Rey Saúl como una persona afecta de episodios depresivos recurrentes.

          Estas descripciones prosiguen en la literatura griega clásica, Homero (poeta griego, circa s. X-IX a. de J.C.), en el VI canto de la Ilíada explica «la miseria melancólica de Belerofonte como debida al abandono de éste por parte de las potencias sobrenaturales que, desamparado por los dioses, para librarse de ese «negro» pesar, no tenía más remedio que esperar a conseguir recobrar la benevolencia divina».

          Entrado el siglo VI a. de J.C., la observación de los enfermos mentales empezó a entrar en el ámbito del curandero, en vez de seguir siendo parte de la tradición teológica. Este movimiento de tránsito de la concepción teológica y filosófica a la observación médica alcanzó su máximo esplendor en el pensamiento de HIPÓCRATES (médico griego, s. V y IV a. de J.C.) que constituyó el principal testimonio de los orígenes de la medicina occidental. En su libro Las Epidemias encontramos extraordinarios manuscritos referentes a la melancolía. En el aforismo número 23 (sección VI) afirma Hipócrates: «si el miedo y la tristeza perseveran mucho tiempo, hay melancolía». En la concepción hipocrática, la bilis negra, traducción literal de la palabra melancolía, constituía su agente causal (Starobinski, 1960)(1).

          Las deliberaciones acerca de la relación entre la melancolía y la manía se remontan por lo menos al s. I a. de J.C., como fue apuntado por Sorano de Éfeso (médico griego, s. I d. de J.C.): «los seguidores de Themison, así como muchos otros, consideran la melancolía como una forma de la enfermedad maníaca». Sorano mismo, creía que la melancolía y la manía eran dos entidades distintas pero que compartían síntomas prodrómicos y requerían tratamientos similares. Para Sorano, «la manía era un trastorno de la razón con delirios; estados fluctuantes de ira y euforia, aunque algunas veces de tristeza e inutilidad...» (Jackson, 1986)(2).

          ARETEO DE CAPADOCIA (médico griego, s. I d. de J.C.), figura como el primero en señalar que la manía y la melancolía formaban parte de un único trastorno: «algunos pacientes después de estar melancólicos tienen cambios a manía...por eso esta manía es probablemente una variedad del estado melancólico... La manía se expresa como furor, excitación y gran alegría... Otros tipos de manía tienen manifestaciones delirantes de tipo expansivo: el paciente tiene delirio, estudia astronomía, filosofía... se siente poderoso e inspirado». Según Roccatagliata (1986)(3), que se refiere a Areteo como "el clínico de la manía" , él identificó una ciclotimia bipolar, una forma monopolar consistente sólo en fases maníacas, y una psicosis paranoide que consideró como manía esquizofrénica.

          Estas descripciones antiguas de melancolía y manía son demasiado amplias y abarcaban más de lo que actualmente entendemos por ellas (López-Ibor (4), 1982; Berrios (5), 1988; Pichot (6), 1995). Estos dos términos, manía y melancolía, junto con frenitis, que rigurosamente corresponde a un delirium agudo orgánico, comprendían todas las enfermedades mentales en la antigüedad. Y, seguramente, en aquellos tiempos, se incluía, en lo que actualmente consideramos por manía y melancolía, grandes grupos de otros trastornos mentales. Pero, a pesar de que Areteo seguramente incluyó síndromes que actualmente podrían ser clasificados como esquizofrenia, sus claras descripciones del espectro de la condición maníaca son impresionantes aún en la actualidad.

          Importante también fue la obra de GALENO, médico griego (130-200 d. de JC.), que realizó unas descripciones sobre la melancolía que serán criterio de autoridad hasta pasado el s. XVIII. En la mayoría de las obras médicas de la Edad Media, el Renacimiento, o el Barroco son aplicadas paráfrasis de Galeno. Él estableció firmemente la melancolía como una enfermedad crónica y recurrente. En sus escasos comentarios sobre la manía incluyó la observación de que podía ser bien una enfermedad primaria del cerebro o secundaria a otras enfermedades. Para Galeno, la melancolía se debía indudablemente a la bilis negra pero, según él, el exceso de bilis negra podía manifestarse y desarrollarse en distintas partes del organismo, provocando cada vez nuevos síntomas (Starobinski, 1960)(1): «1º Puede ocurrir que la alteración de la sangre se limite sólo al encéfalo. 2º Puede ocurrir que la atrabilis se desparrame por las venas de todo el organismo, incluyendo el encéfalo. "El diagnóstico en este caso nunca falla cuando la sangría del brazo da una sangre muy negra y muy espesa". 3º La enfermedad puede tener su origen en el estómago; entonces tendremos infarto, estasis, obstrucción e hinchazón en la región de los hipocondrios -de ahí el nombre de afección hipocondríaca que se da a la enfermedad. Desde el estómago, hinchado y lleno de bilis negra, los vapores tóxicos suben al encéfalo, ofuscan la inteligencia y producen los síntomas melancólicos. Dichos vapores no sólo explican las ideas negras, sino también ciertas alucinaciones al obscurecer el espíritu...».

          Con la caída de la cultura grecolatina, se entró en el dilatado período histórico de oscurantismo que vivió la psiquiatría en la Edad Media (500-1450). Esta etapa histórica se caracteriza por la prevalencia del pensamiento mágico y la tendencia a la interpretación demonológica de la enfermedad mental. Las doctrinas antiguas constituirán el fundamento de la autoridad médica pero, acompañadas de variantes, comentarios y especulaciones destinadas a reforzar la coherencia y simetría de un universo que ha de ser sin falla. A pesar de que muchos autores siguen hablando de la manía y la melancolía como entidades distintas, se sugiere de algún modo una relación estrecha entre ellas.

          Así, ALEJANDRO DE TRALLES (525-605), en su obra Doce libros sobre el arte médico aprecia que, tal como ya había sido reflejado en otras descripciones más antiguas (Areteo), no siempre la tristeza o el temor son los síntomas característicos de los pacientes melancólicos, sino que, en otras ocasiones prevalece en ellos la hilaridad, la ira y la ansiedad, fenómenos cercanos a los estados maníacos.

          Avicena (980-1037), en el año 1000 escribe: «indudablemente, el material que produce la manía es de la misma naturaleza que el que produce la melancolía». Gaddesden (1280-1361) en el año 1300: «manía y melancolía son diferentes formas de la misma cosa». Manardus (1462-1536) en el 1500: «la melancolía difiere manifiestamente de lo que apropiadamente se ha llamado manía; no hay ninguna duda, pero, de alguna manera, las autoridades están de acuerdo en que la manía reemplaza a la melancolía».

          Ya en el Renacimiento (1500-1700), que será la "edad de oro de la melancolía", Jason Pratensis (en 1549) escribe: «muchos médicos asocian manía y melancolía en un sólo trastorno, porque consideran que ambas tienen el mismo origen y la misma causa, y difieren sólo en el grado de manifestación. Otros consideran que son bastante distintas». Citas tomadas de Whitwell, 1936 (Goodwin y Jamison, 1990)(7).

          El Tratado sobre la melancolía escrito por TIMOTHY BRIGHT (1586), constituye la primera monografía escrita en inglés que describe los sentimientos de los pacientes melancólicos con precisión y detalle, manteniendo el autor que la melancolía no constituía una «conciencia del pecado» como los teólogos y filósofos de la Edad Media la habían calificado. Pero, como el resto de médicos de su tiempo, él siguió manteniendo la concepción humoral de la melancolía.

          Así mismo, FRANCISCO VALLÉS (1524-1592), médico español, también rechazó el concepto demoníaco de la enfermedad y afirmó que la melancolía estaba producida por intermediación de causas naturales (Ayuso y Sáiz, 1990)(8).

          La crítica de las ideas tradicionales iniciada en el período renacentista, se convierte en sistemática durante el Barroco (fines s. XVI - mediados s. XVIII). Durante los siglos XVI y XVII existía ya un consenso generalizado sobre que el cerebro estaba efectivamente implicado en los trastornos mentales. El testimonio más interesante de esta época corresponde a un ilustre enfermo, el clérigo y filósofo inglés, ROBERT BURTON (1577-1640), cuyo libro La anatomía de la melancolía (1621), constituye una de las más importantes contribuciones a la historia de los trastornos afectivos. Él mantenía una etiología multifactorial para la melancolía, reconociendo la existencia de un contínuo entre factores psicológicos y no psicológicos, destacando la herencia, la falta de afecto en la infancia y las frustraciones sexuales. Muy propio para su época fue la extensa descripción de factores causales para la melancolía, entre los que incluía: «a Dios, el diablo, las brujas, las estrellas, la vejez, la desesperanza y la soledad, la malicia, los celos, los abusos del placer,...». También hizo referencia a la alternancia de accesos hipertímicos y melancólicos. A pesar de sus descripciones, seguía subscribiéndose a veces a la teoría humoral; así, por ejemplo, él va a seguir con todo rigor la división en tres categorías realizada por Galeno, añadiendo la melancolía amorosa y la religiosa (Starobinski, 1960)(1).

          THOMAS WILLIS (anatomista y médico inglés, 1621-1675) en varios puntos teóricos rompe con la tradición; su noción de «discrasia salina» y el papel que atribuye al ataque cerebral en la melancolía, dejan postergado el factor nocivo de la atrabilis (aunque contínuamente hable de ella).

          ««Según él, el delirio melancólico es consecuencia de un desorden del cerebro y de los espíritus animales que allí se encuentran.... Se produce una alteración «acética y corrosiva» de estos espíritus y sus efluvios se infiltran de manera irregular en diversas partes del cerebro y del sistema nervioso. Y como estos efluvios tienen la propiedad de estar en contínuo movimiento, resultará de ahí una constante agitación del pensamiento, que nutre las visiones del delirio. Por otra parte, la sangre cargada de partículas salinas, es menos inflamable, no «se enciende» lo suficiente en los pulmones y no brilla ni en el corazón ni en los vasos con una llama bastante clara y abundante: de ahí la tristeza, el temor y la falta de iniciativa»». Para Willis, la manía y la melancolía podían mutuamente reemplazarse, «al igual que el humo y la llama»...«si el melancólico empeora puede entrar en furia o manía y desde aquí a menudo termina en una disposición melancólica», dice él (Jackson, 1986)(2).

          El siglo XVIII se interesa mucho por los fenómenos convulsivos. Ahora que los anatomistas conocen mejor las estructuras nerviosas, se va a atribuir a los nervios buena parte de los síntomas.

          Correspondió al siglo de las luces atribuir una indiscutible primacía a las funciones del cerebro y de los nervios; la enfermedad mental viene causada por un trastorno de las operaciones nerviosas. La irritabilidad (descrita por Albert Von Haller, fisiólogo y político suizo, 1708-1777) explica las perturbaciones del ánimo sin que sean necesarias esos intermedios que son la atrabilis y los jugos corrompidos (Starobinski, 1960)(1).

          Fue en el s. XVIII cuando un autor español, Andrés PIQUER (1711-1792), dejó un excelente manuscrito en su obra Discurso sobre la enfermedad del Rey, Nuestro Señor, Don Fernando VI (que Dios guarde) sobre la melancolía, con admirable precisión fenomenológica (López-Ibor, 1982)(4).

          A finales del s. XVIII, para los autores de la Ilustración, la definición de melancolía que prevalecerá será del todo intelectual: la melancolía es la dominación excesiva que ejerce sobre la mente una idea exclusiva.

          PINEL (1745-1826), en su Traité Medico- philosophique sur l'Aliénation Mentale (1806) (9 describe así la melancolía: «consiste en un juicio falso que el enfermo se forma acerca del estado de su cuerpo, que él cree en peligro por causas nimias, temiendo que sus intereses le salgan mal». Los principios que formula constantemente para la terapetica de la melancolía están fundamentados en el tratamiento moral, la labor principal consistirá en «destruir la idea exclusiva», pues para él, el melancólico es víctima de una idea que él mismo se ha hecho y que lleva en él una vida parasitaria.

          El discípulo de Pinel, Esquirol (1820), al igual que otros autores de comienzos del s. XIX (como Prichard, 1835 y Rush, 1812), se esforzaron por desterrar la más mínima reminiscencia humoral y preconizaron que se borrara del vocabulario científico la palabra melancolía, que era más bien propia de los poetas y del vulgo. Así se forjaron nuevas denominaciones: monomanía triste (tristemanía) o lipemanía.

          En 1845, Esquirol apunta que: «algunos pacientes, antes de estar maníacos, han estado previamente tristes, cansados...melancólicos», pero no considera que exista una forma distintiva de enfermedad, diciendo que esto sucede sólo en algunos pacientes (Jackson, 1986)(2).

          Un discípulo de Esquirol, Jean Pierre Falret (10), en 1854, fue el primero en describir la locura circular (folie circulaire) como estados depresivos y maníacos separados por un intervalo libre, destacando el curso intermitente, el comienzo frecuentemente brusco y el carácter reversible de la mayoría de los episodios; enfrentándose a las opiniones prevalentes de la época, consideró la evolución hacia la cronicidad como una forma evolutiva muy rara.

          Prácticamente al mismo tiempo y en el mismo lugar (La Salpetriére, París) otro discípulo de Esquirol, Jules BAILLARGER (11) (1854) describe la locura de doble forma (folie à double forme) en la misma línea que Falret. Con Falret y Baillarger, surge por primera vez en la historia de la psiquiatría el concepto de lo que actualmente entendemos por trastorno afectivo bipolar, aislado del resto de la patología psiquiátrica (Pichot, 1995)(6).

          Otra contribución valiosa fue la de GRIESSINGER (1817-1868), sin duda el psiquiatra alemán más influyente de su época, que realizó enriquecidas descripciones clínicas de manía y melancolía, aunque él las describió principalmente como trastornos crónicos con pobre pronóstico. Como Areteo varios siglos antes, Griessinger concebía la manía como la etapa final de una melancolía gradualmente agravada, y ambas, como dos etapas de una única enfermedad (Jackson, 1986)(2).

          Aunque ya anteriormente se habían descrito casos leves de manía (Falret, Esquirol y otros autores), Mendel (1881) fue el primero en definir la hipomanía como «leves estados abortivos de manía» (Goodwin y Jamison, 1990)(7).

          KAHLBAUM, en 1882, hablaba de vesania (psicosis) típica circular al referirse a estos trastornos episódicos melancólicos y maníacos, y además incluyó después formas menores más leves, a las que denominó ciclotimia, caracterizadas por «episodios tanto de depresión como de excitación pero que no terminaban en demencia, como podían hacerlo la manía o melancolía crónicas». También acuñó el término distimia para referirse a una variedad crónica de melancolía (Ayuso y Sáiz, 1990)(8).

          Aparte de estas contribuciones, muchos clínicos investigadores seguían considerando la manía y la melancolía como entidades separadas, crónicas de naturaleza y con un curso deteriorante progresivo.

          Emil Kraepelin, en 1896, siguiendo las observaciones clínicas de los psiquiatras franceses, introdujo el concepto de locura maníaco-depresiva como entidad nosológica independiente. Incluyó en un concepto único todas las psicosis que hasta entonces se habían denominado periódicas y circulares, la manía simple, gran parte de los casos diagnosticados de melancolía y un pequeño número de síndromes amenciales. Posteriormente, en la octava edición de su tratado, a raíz de la crítica de Dreyfuss, incluye la melancolía involutiva. Para él, todos estos cuadros son manifestaciones de la misma enfermedad. Al decir esto se basa en el carácter hereditario (historia familiar), la sintomatología afectiva similar, la sucesión periódica de fases maníacas o melancólicas con períodos de remisión, y un pronóstico global comparativamente benigno sin un deterioro progresivo. Fue precisamente el pronóstico la principal característica que distinguía la locura maníaco-depresiva, delimitándola de la demencia precoz.

          Después de Kraepelin, la evolución del concepto de enfermedad maníaco-depresiva siguió distintos caminos en Europa y EEUU