Embarazo, posparto y lactancia

Dr. V. Navarro; Servicio de Psiquiatría;  Hospital Clínic de Barcelona

           El embarazo, el posparto y la lactancia materna, son tres situaciones de elevado riesgo desde un punto de vista psiquiátrico. Tres razones justifican dicha afirmación: 

  1. Durante el embarazo, la medicación puede producir efectos secundarios sobre el feto (especialmente malformaciones congénitas).

  2. El posparto es un período de elevado riesgo de recaídas en el trastorno bipolar.

  3. Durante la lactancia, la medicación puede producir efectos secundarios sobre el recién nacido.

            A pesar de ello, como norma general, no está contraindicado que una paciente bipolar se quede embarazada. No obstante, el momento de la gestación siempre debería decidirse de forma consensuada con el psiquiatra de referencia.

1. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACIÓN SOBRE EL FETO

           Las malformaciones congénitas representan el principal riesgo de la toma de medicación psiquiátrica durante la gestación. Las malformaciones congénitas son casi siempre debidas a daños sufridos por el feto durante el primer trimestre de la gestación, motivo por el cual, será en este trimestre cuando la toma de medicación se deberá reducir lo máximo posible o incluso suspenderse.

1.a. Neurolépticos.

           Diversos neurolépticos como el Haloperidol, el Eskazine, el Sinogán, la Etumina o el Largactil, han sido utilizados ampliamente en pacientes embarazadas. Todos ellos, y en especial los dos primeros, se consideran fármacos de muy bajo riesgo de producir malformaciones congénitas. Por el momento, disponemos de muy escasa experiencia en el uso del Leponex y los nuevos neurolépticos (Risperdal y Zyprexa) en las embarazadas.

1.b. Antidepresivos.

           Excepto en el caso de los antidepresivos conocidos como IMAOs (Nardelzine, Manerix y Parnate), no existen datos que permitan sugerir incremento del riesgo de malformaciones congénitas debido a la toma de antidepresivos por una paciente embarazada. La reciente comercialización de algunos antidepresivos (Rexer, Menfazona, Ruliván, Dutonín, Norebox), motiva que con algunos de ellos tengamos todavía muy poca experiencia en embarazadas, por lo que no son fármacos de elección en este tipo de pacientes.

1.c. Estabilizadores del humor (eutimizantes).

           Si se prescriben eutimizantes durante la gestación, las pacientes deben ser informadas del riesgo existente, aunque bajo, de malformaciones congénitas en el feto. En el caso del Tegretol y del Depakine, puede producirse una malformación del sistema nervioso (espina bífida) que ocasiona severos trastornos del movimiento en las extremidades inferiores y dificultades para controlar el esfínter anal y de la orina. El Plenur puede producir malformaciones en el corazón. La incidencia de malformaciones con Tegretol es del 1%, con Depakine del 3-5%, y con Plenur, según recientes estudios, de sólo el 0.1%. Las citadas malformaciones congénitas pueden diagnosticarse mediante ecografía entre las semanas 16ª y 19º de gestación.

           En el caso de que se prescriba tratamiento eutimizante con Plenur durante el período de gestación, cabe tener en cuenta que durante el segundo y tercer trimestre pueden requerirse dosis mayores a las habituales para conseguir correctos niveles plasmáticos.

1.d. Ansiolíticos e hipnóticos (benzodiazepinas).

           Las benzodiazepinas (Trankimazín, Valium, Orfidal, Tranxilium, etc.) son los fármacos habitualmente prescritos para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. Todas ellas tienen un bajo riesgo de producir malformaciones congénitas. La malformación congénita más frecuente derivada del uso de benzodiazepinas es el labio leporino (fisura en el paladar), con una incidencia del 0.7%. Dada su elevada utilidad en la clínica, no deben ser totalmente excluidas como opción farmacológica durante el embarazo.

1.e. Terapia electroconvulsiva.

           En el trastorno bipolar, la terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura al tratamiento farmacológico, tanto en lo referente a episodios depresivos como en lo referente a episodios maníacos. Durante la gestación, dado que no produce efectos secundarios sobre el feto, la terapia electroconvulsiva puede ser el tratamiento de primera elección en una descompensación maníaca o depresiva.

1.f. Pautas a seguir.

- Programar en la medida de lo posible la fecha de gestación. En caso de tener relaciones sexuales, hasta que no se haya decidido intentar quedarse embarazada, utilizar métodos anticonceptivos fiables. En general, las medicaciones psiquiátricas y los anticonceptivos orales pueden usarse sin pérdida de eficacia significativa ni del uno ni del otro (el Tegretol puede ser una excepción).

- Cuando entre paciente y médico se decida la idoneidad de quedarse embarazada, el médico deberá sugerir el tratamiento a seguir, informando a la paciente de los riesgos de cada una de las opciones. La gravedad, frecuencia y número total de los episodios sufridos, la duración del actual período de eutimia (estado de ánimo estable), y el riesgo de los tratamientos prescritos de producir malformaciones congénitas, serán los factores que harán decidir al psiquiatra si procede o no modificar o suspender el tratamiento.

2. POSPARTO (puerperio)

           El puerperio es un período de alta vulnerabilidad frente a las recaídas, tanto en lo referente a fases depresivas como en lo referente a fases maníacas. Por este motivo, a las pacientes afectas de un trastorno bipolar que no habían realizado tratamiento con eutimizantes durante el embarazo, se les recomienda reiniciar el tratamiento eutimizante el día posterior al parto.

3. LACTANCIA MATERNA

           Durante el período posparto, el objetivo preferente será que la madre presente un adecuado estado de salud, que le permita dedicarse de forma satisfactoria al cuidado de su hijo. En consecuencia, se considerara prioritario mantener el tratamiento psicofarmarcológico.

           Por el momento, se desconocen los efectos secundarios sobre el recién nacido derivados de la toma de medicación psiquiátrica por parte de la madre lactante. Este hecho justifica que la mayor parte de los psiquiatras aconsejen suprimir la lactancia materna en las puérperas que reciben tratamiento psicofarmacológico.  

 

Administración del trastorno bipolar durante el embarazo y el período postparto.

(Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period.)
FUENTE: AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY.
2004 ABR;161(4):608-620.
Kimberly A. Yonkers; Katherine L. Wisner; Zachary Stowe...(et.al)


[artículo de revisión] [19/4/2004]


Resumen traducido [texto completo en inglés]

          El trastorno bipolar afecta el 0.5-1.5 de los individuos en los Estados Unidos. La típica edad para el inicio es al final de la adolescencia o en el inicio de la etapa adulta, situando a las mujeres en riesgo para tener estos episodios a lo largo de su vida reproductiva. Las pautas generales para el tratamiento del trastorno bipolar están disponibles por la Asociación Psiquiátrica Americana, pero se presentan ediciones adicionales cuando estas pautas se aplican en el tratamiento de las mujeres en la etapa periparto. Los autores resumen el conocimiento respecto a la dirección del trastorno bipolar durante embarazo y el período postparto, centrándose en la manía, la hipomanía, y los componentes psicopáticos de la enfermedad.

          Un equipo de expertos repasó los artículos que tratan la administración del trastorno bipolar y las consecuencias del uso de los estabilizadores del estado del ánimo durante el embarazo.

          Puesto que el tratamiento se puede desarrollar con más con eficacia si se planea el embarazo, los especialistas deben discutir el tema del embarazo y su administración con cada paciente con el trastorno bipolar que tenga posibilidades de maternidad, sin importar los futuros planes reproductivos. Las investigaciones adicionales deben tratar los riesgos de las alteraciones del sueño en las mujeres embarazadas y tras el parto que sufren el trastorno bipolar, así como las consecuencias estructurales y comportamentales en los descendientes cuando se utilizan los estabilizadores del estado del ánimo durante el embarazo. Los estudios longitudinales y de muestras pueden promover estos esfuerzos. Dado el índice del trastorno bipolar en la población en general, los esfuerzos de las investigaciones necesitarán ser amplios e incluir centros de colaboración múltiple.

          Para acceder al texto completo es necesario suscribirse en la revista: ajp.psychiatryonline.org

 

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